無痛性心梗-----不是所有的心梗都會胸痛

1月4日，我在急診內(nèi)科出診，遇到一位女性患者孫某，67歲，被家人攙扶著走了進(jìn)來，醫(yī)院的值班保安急忙找來了一個輪椅，扶老大娘坐上輪椅，推到診查床前，囑咐家屬掛了個急診內(nèi)科號。

我問老大娘：“您哪里不舒服？”，她說：“我最近2天腹脹，胃不舒服，在家吐了1次�！�

我問：“您吐了什么樣的東西？有咖啡樣的物質(zhì)么？”她說：“吐了沒有消化好的飯！”

我問她：“有黑便么？”她說：“沒有”，我查體時發(fā)現(xiàn)上腹部輕微壓痛，沒有反跳痛及肌緊張，心臟聽診時心律不齊，心音低鈍。這時急診護(hù)士推來了心電機(jī)，做了個心電圖。我看見心電圖示：竇性心律，心率68次/分，偶發(fā)房早，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，T波深倒。初步考慮急性冠脈綜合征。然后做腹平片，肝膽胰脾彩超排除急腹癥，遂收入心血管內(nèi)科診治。

2小時后，心血管內(nèi)科療區(qū)醫(yī)生告訴我，患者的化驗結(jié)果出來了，超敏肌鈣蛋白6.21ng/ml,明顯高于正常值，診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死。我們及時給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)冠、抑制血小板聚集、抗凝等治療。

第2天早晨，李桂武主任醫(yī)師查房，患者孫某惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。追問病史，患者自訴近日勞累時胸悶、曾經(jīng)出過冷汗，無壓榨性疼痛，休息后可好轉(zhuǎn)，當(dāng)時未在意。主任看病歷后，結(jié)合患者病史，癥狀及輔助檢查，診斷NSTIMI明確。向家屬交代病情，遠(yuǎn)期預(yù)后同ST段抬高型心肌梗死一樣不良,GRACE評分110分，屬于中度危險組，院內(nèi)死亡風(fēng)險1%-3%，建議做冠脈造影檢查。家屬協(xié)商后同意。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院閆明洲教授為患者做了冠脈造影，結(jié)果示：右冠脈中段長病變，最嚴(yán)重95%狹窄。與家屬協(xié)商后，植入藥物洗脫支架1枚。囑其堅持雙抗1年，注意監(jiān)測血壓及血脂。近日患者病情已經(jīng)逐漸好轉(zhuǎn)，做了上消化道鋇餐透視排除胃潰瘍及占位性病變�？吹嚼先艘惶焯斓暮昧似饋恚拇髢鹤臃浅８屑さ恼f：“國文醫(yī)院不僅環(huán)境好，而且這里的醫(yī)生看病也非常好，使老人家的病康復(fù)的非�？�！”

閆教授再次向大家講解，像上述這樣的病例并不少見。在我們的工作中，經(jīng)常會碰到心電圖示陳舊性心肌梗死的患者，無論怎么詢問病史，患者都沒有胸悶、胸痛等心梗相關(guān)表現(xiàn)，這類心梗叫做無痛性心肌梗死。無痛性心肌梗死不容易被察覺，可能是真的沒有癥狀，也可能是出現(xiàn)心絞痛之外的癥狀，如腹脹，頭暈、出冷汗等等。心臟延遲增強(qiáng)MR是目前診斷心肌梗死非常精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查手段，敏感性及特異性應(yīng)該高于心電圖，但因為費(fèi)用高，在臨床研究及日常臨床工作中使用仍較少。目前較為普及的是冠脈CTA和冠脈造影。

無痛性心肌梗死和有癥狀的心肌梗死一樣預(yù)后不良，甚至比有癥狀的心肌梗死預(yù)后更差。個人覺得無痛性心肌梗死缺乏急診的血運(yùn)重建，其次相當(dāng)一部分患者沒有得到及時的冠心病心肌梗死二級預(yù)防性治療。無痛性心肌梗死的難點在于癥狀不明顯，心梗的診斷有延誤。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并給予及時的治療，就成了無痛性心肌梗死的關(guān)鍵，這是患者及醫(yī)生應(yīng)該警惕的。