慢性乙型肝炎治療痊愈以后………

男，(無年齡)。95年發(fā)現(xiàn)乙肝,09年9月肝功不正常?！按笕枴?，病毒7次方(無單位)，轉氨酶300多。2010年1月用普通干擾素500萬(U/ml)。2011年1月：(表面)抗原0.6(0--0.9))COI，(表面)抗體18.25 IU/L，e抗原0.087 (0-1) COI。2011年3月：(表面)抗體是90(mU/ml)，4月(表面)抗體107(mU/ml)，5月(表面)抗體253(mU/ml)。2011年8月停藥。從2011年4月到停藥前打了3次(乙肝)疫苗。停藥時：(表面)抗原定量0.625 (0-0.9）COI，(表面)抗體1000.00IU/L。 停藥后到2012年6月之間又檢查了幾次，(表面)抗原在0.558 COI左右，(表面)抗體在1000.00 IU/L左右。2013年3月：乙肝表面抗原0.00(0-0.15)ng/ml。乙肝表面抗體67.95(mIU/ml), 乙肝e抗原0.03NCU/ml。乙肝e抗體309.91(0-3)NCU/ml。乙肝核心抗體定量：41.78 (0-2) NCU/ml。肝功正常。發(fā)現(xiàn)抗體降低后也打了多次疫苗，抗體就是上不去。中間也檢查了多次五項定量，結果和這都差不多，大同小異。

在不復發(fā)的情況下（即使表面抗體消失，只要表面抗原不上升），至少需要不復發(fā)的狀態(tài)多少年才能把體內的病毒全部清除干凈？

乙肝病毒不能徹底清除，只是免疫提高后的絕少復制狀態(tài)，難以檢出。即使幾十年后，萬一需用激素或化療藥物，常急性重度復發(fā)。

慢性乙型肝炎抗病毒治療后有多少會痊愈？

派羅欣三期臨床試驗，治療“大三陽”的慢性乙型肝炎療程48周，隨訪24周達到療效三終點(HBeAg轉陰、病毒檢測低限和ALT正常)的患者32%，在有效患者中，5～8%HBsAg轉陰。

達到療效三終點的患者，只要表面抗原轉陰，就是慢性乙型肝炎痊愈。按此計算，每1000位派羅欣治療患者中會有16～26位痊愈。

在臨床實際治療，一般都是個體化的。總共治療“大三陽”肝炎359人，有效的139人。療程48周，達到三終點HBsAg≤10 IU/ml的患者，延長療程24周時共有24人HBsAg轉陰。在總人數(shù)中的痊愈率6.7%，在有效患者中的痊愈率17.3%，說明HBsAg≤10 IU/ml的患者延長治療能提高痊愈率。

普通干擾素治療要低得多，在“大三陽”肝炎達到療效三終點的患者中，只有1～3%痊愈。

核苷類藥長期治療也會痊愈。拉米夫定1999年開始臨床應用，到2005年前只有單藥，極大多數(shù)都耐藥反彈了，少數(shù)“漏網”的加用阿德福韋、或換用恩替卡韋，至今治療近15年。一年以來我門診有5、6人達到痊愈，其中幾位自發(fā)或疫苗后產生抗體而停藥。恩替卡韋2006年用于臨床，已有個別痊愈。近期發(fā)病開始都用恩替卡韋、少數(shù)用替諾福韋，長期治療后痊愈的患者可能會增多。

臨床痊愈后都很穩(wěn)定嗎？

“大三陽”肝炎的數(shù)據(jù)如上述；“小三陽”肝炎復發(fā)率太高，沒有列出。其實我門診到2年前用派羅欣治療資料完整的共540人，有效280人。

如果把“小三陽”肝炎患者計算在內，痊愈的總共有41人，自發(fā)或疫苗注射產生表面抗體的近半數(shù)。

這41人中隨訪12～84個月，中位數(shù)35個月，有13人HBsAg逆轉陽性(包括有表面抗體的2人)，逆轉率32%。

HBsAg逆轉的13人中，有5人病毒反彈，但只維持在很低水平，只有2人肝炎復發(fā)，病情很輕。

干擾素治療的優(yōu)點是什么？

當前仍有許多年輕患者愿意選擇干擾素抗病毒治療，因為干擾素激發(fā)免疫而獲得療效，停藥后臨床效果比較穩(wěn)定；而且還可能痊愈，雖然很少，總有希望。

當然，如果干擾素治療有效，絕對比口服核苷類藥優(yōu)越得多：有確定療程；對血清和肝細胞中的乙肝病毒都有效；E抗原轉陰；表面抗原也會大幅度降低；遠期后果較好，有效的質量較高。

如果能獲得臨床痊愈，療效又提高了一個臺階：七成患者穩(wěn)定痊愈，其余轉為“小三陽”慢性非活動性攜帶，肝炎復發(fā)的很少、很輕。

臨床痊愈患者肝內的病毒完全清除了嗎？

慢性肝炎抗病毒治療痊愈的患者，其實并未完全清除病毒，痊愈后仍有逆轉就是明證。

去年的博文中有一篇《案例分析十：免疫缺陷患者的復活性肝炎》，復活型肝炎是怎么一回事呢？照抄原文：有些慢性乙肝病毒感染的人，開始可能曾經定期檢查，許多年只是“小三陽”，病毒陰性，肝功正常，沒有發(fā)病，也沒有什么癥狀。因為沒有什么不好，慢慢也就不檢查了，幾十年后，甚至表面抗原也時陰時陽，自以為乙肝快沒有了，也就漸漸淡忘了。

幾十年后，以為乙肝已經痊愈、自己離乙肝已經很遙遠。但是不幸發(fā)生了某種免疫缺陷性疾病(結締組織病、自身免疫病、慢性腎炎、器官或組織移植)，必須用腎上腺糖皮質激素；或者惡性腫瘤必須化療或放療，使原來已經遺忘的乙肝感染又復活了，常常是十分嚴重的急性發(fā)作的肝炎，這就是慢性復活性乙型肝炎。其實慢性乙型肝炎的病毒是不能完全清除的，干擾素激發(fā)免疫，使免疫能穩(wěn)定控制病毒復制；核苷類藥只能清除血清中的復制病毒，不能加強免疫，所以必須長期治療。